Психоневрологический институт им.В.М.Бехтерева,

отделение реабилитации больных наркоманиями.

Санкт-Петербург 2000

Врач психиатр-нарколог, главный врач МЦ "ГРУППА ПОМОЩЬ" РЕВЗИН В. Л.

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ НАРКОЗАВИСИМОСТЯХ.

В области психопатологических проявлений при наркоманиях направленность основной дискуссии определяется исследованиями в отношении симптоматических и синдромологических разграничений. Основная сложность в рассмотрении психосимптоматики при наркозависимости - замаскированность и компенсированность психопатических проявлений в период привычного употребления наркотика и манифестация , декомпенсация или обнажение психических нарушений различных регистров в абстинентный период.

В соответствии с[действующей в России] классификацией МКБ-10 психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных средств, объединены в одну рубрику. Широк спектр психоактивных веществ, включающий алкоголь (F 10), опиоиды (F 11), каннабиоды (F 12), седативные или снотворные вещества (F 13), кокаин (F 14), другие стимуляторы, выключая кофеин (F 15), галюциногены (F 16), табак (F 17), летучие растворители (F 18), наркотики в сочетании с другими психоактивными веществами (F 19). Каждое из этих средств может вызвать одно или более из ниже перечисленных расстройств: делирий (в состоянии отмены F 1K 4 или острой интоксикации F 1X. 03), деменция F 1X 73 (в рамках резидуального психотического расстройства и психоза с поздним или отставленным дебютом F 1X. 7) и расстройство личности (F 1X. 71), амнестический синдром (F 1X. 6); бредовой (F 1Х51), галлюцинаторный (F 1/C5S) и депрессивный (F 1X. 54) синдромы, структурированные в психотическое расстройство (F 1X. 5).вызванное употреблением психоактивных веществ. Появление данных синдромов психического расстройства, их выраженность и динамика зависят от количества используемого наркотика, степени толерантности к нему пациента и временного промежутка, в течении которого этот наркотик был введен.

Действующая Американская психиатрическая классификация (DSM -III-R, 1987), также как МКБ-10 выделяет вызванные различными токсическими веществами включая алкоголь, острые состояния, хронические интоксикации, абстинентный синдром, острые психозы . Сюда же включаются и деменции, и расстройства личности (т.е. психопатоподобные изменения). Принцип объединения этой группы в том, что все они представляют "органическое" психическое расстройство.

Под термином "органическое" понимается расстройство, которое у нас принято скорее обозначать как "экзогенное", поэтому в МКБ -10 существуют две изолированные рубрики - органические психические расстройства и психические ( поведенческие.) расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (Личко А. Е. , Битенский 1991).

Трудно представить доказательства в пользу той или иной позиции в разграничении психических нарушений при употреблении психоактивных веществ. С другой стороны, трудно назвать какую-либо работу, в которой бы приводились веские и не вызывающие возражения аргументы, позволяющие отказаться от признания одного из классификационных подходов.

Однако важно заметить, примерами отсутствия специфичности синдрома, обусловленного каким-либо веществом, являются невозможность провести 'дифференциальный диагноз между алкогольной, барбитуровой, амфетаминовой или фенциклидиновой абстиненцией, опираясь только на клинические данные. Учитывая выше упомянутое, клиницисту важнее всего выявить синдром, а затем уже выяснить его причину. Только таким образом на наш взгляд, можно провести правильный дифференциальный диагноз.

Длительное и интенсивное злоупотребление токсическими веществами, даже если не сопровождается признаками физической зависимости, обычно приводит к. психическим расстройствам. На начальных этапах наркотизации психические нарушения являясь результатом возникновения хронической интоксикации психоактивными веществами ограничиваются сферой влечения. Субъективным проявлением психической и физической зависимости, начинающих набирать силу, является постоянное стремление к повторному употреблению, которое часто называют - обсессией (навязчивым влечением). В отличии от невротических обсессий подобным овладевающим желанием не тяготятся и не стараются от них избавиться, больными себя не считают, желание лечиться отcyтcтвyeт. Перерыв в употреблении наркотика вызывает чувство тревоги и напряжения, хотя отсутствует тяжелый физический дискомфорт.

По мере разворачивания явлений хронической интоксикации, развития и укоренения психической и физической зависимости, роста толерантности, к ставшему уже привычным наркотику, происходит углубление патологии и в сфере влечения. Ранее возникшие овладевающие желания сменяются компульсивным влечением, характеризующимся неодолимостью побуждения к совершению действий связанных с употреблением психоактивных веществ.

Компульсивное влечение к наркотикам полностью овладевает рассудком с одновременным подавлением любых иных стремлений, представлений, желаний, лишенное объяснения мотивов поступков. Компульсивные влечения могут появляться внезапно. Однако, во многих случаях появлению патологического влечения предшествует период, в течении которого могут осуществляться, необходимые для реализации наркотических замыслов. приготовления, начиная от сравнительно простых, например, приобретение шприцев и игл, кончая сложными, представляющими своего рода церемониал - встреча с представителями "своей" компании, добыча наркотика или денег.

В продроме между вспышками импульсивного влечения у больных, как правило, изменяется настроение. Чаще всего появляется субдепрессивный, аффект. Он сопровождается беспокойством с чувством Физического и психического дискомфорта. Значительно реже больные испытывают подъём душевных и физических сил. Настроение определяется пациентом как взбудораженность и сопровождается неуемной зачастую разбросанной деятельностью. Одновременно с появлением измененного аффекта или вслед за ним сознание начинает заполнятся мыслями и представлениями, содержание которых отражает" конкретную- наркотическую фабулу импульсивного влечения.

В клинических описаниях импульсивных влечений встречаются указания на. то, что влечение появляется до того, как изменился аффект или же они возникают одновременно.

Тщательный pacспрoc почти всегда позволяет найти прямые или косвенные доказательства первоначально меняющегося настроения.


Аффективные нарушения при наркоманиях.


Общепризнанно, что постоянным спутником наркомании являются депрессии. Остановимся на тех нарушениях в области аффективной сферы, которые формируются в процессе наркотизации.

Начнём с того, что порой, первая наркотизация связана с расстройством настроения. В процессе наркотизации у всех больных

настроение становится неустойчивым, лабильным. Как уже отмечалось ранее, аффективные нарушения нередко являются проявлением или сопровождают выраженное компульсивное влечение к наркотикам (Врублевский А. Р., Рохлина М. Л. , Воронин К. Э.) Усиление депрессивной симптоматики с характерной дисфорической окраской всегда свидетельствует об актуализации патологического влечения к наркотикам и требует назначения соответствующих терапевтических мероприятий.

В процессе наркотизации у больных формируется повышенная ранимость. особая чувствительность к психогениям наиболее отчетливо выступает в период ремиссий. При незначительных неприятностях у больных снижается настроение, актуализируется влечение к наркотикам, что нередко приводит к рецидиву или суицидальным эпизодам. Преимущественно это суицидальные мысли, которые не сопровождаются конкретными действиями. Некоторые больные под "грузом" тревоги и напряженности могут нанести себе демонстративные, неглубокие и многочисленные порезы на внутренней поверхности предплечий. При эфедроновой и первитиновой зависимости аффективные расстройства выражены в значительной степени.

После окончания действия наркотика у больных развивается тяжелое постинтоксикационное состояние. Оно характеризуется преобладанием астенических и вялоаппатических расстройств, которые сопровождаются подавленным настроением с раздражительностью, гневливостью, злобностью.


Аффективные нарушения при абстинентном синдроме.


На высоте абстиненции у всех без исключения больных настроение снижено. У одних преобладает тревога, у других - тоска, третьи жалуются на апатию и безразличие. Но у всех больных депрессивные жалобы сопровождаются выраженной раздражительностью, угрюмостью, злобностью, иногда агрессивными действиями. Можно обозначить этот фон настроения как "дисфорично - угрюмую подавленность".

У многих больных выражение двигательное беспокойство, напоминающее акатизию. Они то встают, то ложатся в постели, не могут долго лежать на одном месте, переворачиваются с боку на бок, без конца обращаются к близким или персоналу с различными просьбами.

Часть больных связывают такое состояние с выраженными болями в мышечных суставах. Однако у многих и после редукции или смягчения алгического синдрома оставались резко понижены - фон настроения и двигательное беспокойство.

У ряда больных одновременно с формированием абстинентного синдрома появлялась не свойственная им ранее ипохондричность.

После купирования, характерных для острого опийного опьянения абстинентного синдрома, алгических и вегетативных расстройств на первый план выступают АСТЕНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, выраженная ДИСФОРИЯ.

Продолжительность постабстинентных расстройств колеблется от 10-15 дней до 1,5-2,0 месяцев с постепенной редукцией симптоматики. Невозможно. с нашей точки зрения, объяснить происхождение психопатологических феноменов у больного наркоманией, расстройством одной из сторон психической деятельности (интеллекта, восприятия, аффективности), исходя из закона единства человеческой психики.


Амбивалентность.


Наиболее ярко действие этого закона раскрывается при рассмотрении такой психопатологической особенности больных злоупотребляющих психоактивными веществами, как амбивалентность.

На основе идей И. П. Павлова о целостности и единстве всех психических процессов, очевидно, что ослабление деятельности больших полушарий головного мозга ведёт к нарушению синтетической, объединяющей деятельности мозга возникновению Павловской ультрапарадоксальной фазы. Те процессы, которые раньше представляли цельность, под действием психоактивных веществ как, бы разъединяются. Появляются противоположные тенденции, чувства, мысли - одновременно. Отсутствие единой направляющей в психической деятельности по причине злоупотребления психоактивными веществами делает больного игрушкой в руках противоречивых стремлений. Борьба мотивов, попытка противостоять овладевающему влечению к психотропным средствам, противоборство возникшему расстройству, понимание его противоестественности - эта линия чувств и представлений на одном полюсе сознания, а на другом, возможность "употребления", которая ведёт к расширению чувственного поля, малейшее прикосновение к которому вызывает акт наркотизации.


Анозогнозия.


Почти каждый человек, становящийся позднее зависимым от психоактивных веществ находится вначале в пагубном заблуждении, что он может по желанию в любую минуту расстаться с ядом и что величина принимаемой дозы вполне зависит от его свободного выбора. Нежелание и неспособность признавать наличие болезни, в частности развивающуюся тяжелую зависимость от психоактивных веществ и является проявлением анозогнозии. Исключение может составлять лишь непродолжительный период постабстинентной астении.

Можно с полным основанием назвать трагическим то обстоятельство, что я, дозировку .которого приходится резко увеличивать уже после первых дней, позднее не приносит больному первоначального ощущения благоденствия, той физической и душевной эйфории, о которой пациенту так трудно рассказать словами. Теперь, все то что наркотик приносил положительного уступает место специфической потребности именно в том яде, который наркоман себе избрал, дабы избавиться от мучительного беспокойства, недомоганий, вызванных его отсутствием.

Круг замыкается и попытка вырваться из него ведёт к усилению мучительных явлений воздержания. Однако не потребление наркотика, а именно постоянная забота, тщетные и унизительные попытки добыть яд, страх, необходимость скрываться, денежные затруднения - вот что служит в это время источником многих страданий больного.

Нужно иметь в виду, что в этот период больной начинает осознавать свою болезнь благодаря крайним колебаниям самочувствия, снижению работоспособности, изоляции от других людей.

По нашему мнению анозогнозия, как нежелание и неспособность признать наличие болезни, включена в более широкие и сложное понятие, которое можно обозначить как -_ адекватность самооценки собственного состояния, (к. L. Strut), F. W. Black, 1985, Атег. Psyohiatri о Association 1986). "Адекватность самооценки" показатель характеризующий не только наличие, но и степень осознания и понимания пациентом своей болезни. Одни больные полностью отрицают наличие болезни, другие понимают, что больны, однако считают виновными в своём заболевании кого-то из окружающих, или же связывают его с внешними обстоятельствами. Порой они могут признать наличие у себя болезни, но приписывают её чему-то неизвестному, таинственному в них самих.

При "адекватной" самооценке больной признаёт что болен и понимает, что из-за своих болезненных переживаний он не может приспособиться к жизни. Однако зависимый от психоактивных веществ не может применить эту самооценку как средство против патологических проявлений в будущем. Если больной, осознав свои собственные побуждения и внутренние ощущения, способен преодолеть самого себя и изменить своё поведение, значит у него имеется истинно адекватная самооценка. Клинический анализ адекватности самооценки чрезвычайно важен, т. к. частичное или полное отсутствие "адекватной оценки" собственного болезненного состояния свидетельствует о глубине поражения психики больного зависимого от психоактивных веществ.

 

Hosted by uCoz