|
Психоневрологический институт им.В.М.Бехтерева, отделение реабилитации больных наркоманиями. Санкт-Петербург 1999 ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В СВЯЗИ С КЛИНИЧЕСКИМИ
ОСОБЕННОСТЯМИ НАРКОМАНИИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИМИ ОТКЛОНЕНИЯМИ. Научный руководитель и редактор:академик РАЕН, д.м.н., профессор Б. М. Гузиков. Пособие раскрывает специфику терапевтических подходов в связи с особенностями наркомании, осложненных психическими отклонениями. Приводятся дифференцированные программы для проведения долгосрочного комплексного лечения больных с двойным диагнозом. Обсуждаются возможные психотерапевтические подходы с учетом различной нозологии психических нарушений. Предназначено для врачей психиатров-наркологов, преподавателей кафедр психиатрии и наркологии медицинских ВУЗов, академий постдипломного образования. ВВЕДЕНИЕ В последнее время растет интерес к проблеме коморбидной патологии, в том числе и к такому частному случаю, как одновременное наличие наркоманической зависимости и психических расстройств. Характерно, что практически все исследователи, подчеркивая широкую распространенность подобного феномена, значительно расходятся между собой в ее количественной оценке. Объяснение этому можно найти, как в многообразии описываемой психической патологии (личностные расстройства, аффективные эндогенные расстройства, шизофрения...), так и в различных видах наркомании. По данным Национального института психического здоровья США более 50% людей с неалкогольной наркоманией имело, по крайней мере, еще одно психическое нарушение, в том числе 26% испытывали перепады настроения, 28% - страх, 18% - антисоциальные изменения личности и у 7% выявлена шизофрения. Исследователи метадоновой программы (Milby Gesse В., 1996) обнаружили аффективные нарушения у 58% больных, значительная часть которых имели эндогенное происхождение. Выявлено (Saxon A., Calsyi D., 1995), что у половины стационарно лечащихся наркологических больных определен двойной диагноз (депрессия, дистимия и др.). По нашим данным клинико-психологического обследования 126 больных наркоманией, обратившихся за помощью в 1997-1998 гг., не менее чем в 10% случаев подозревалось эндогенное заболевание и не менее чем в 50% - личностные расстройства. Разные методологические подходы, диагностические критерии созаболеваемости, разнородность контингентов больных (амбулаторные, стационарные, принимающие участие в реабилитационных программах и т.д.) затрудняют определение двойного диагноза. Не вызывает сомнений, что при лечении таких больных возникают большие трудности в диагностике и подборе дифференцированных терапевтических схем для проведения долгосрочного комплексного лечения с учетом всех индивидуальных свойств пациента и этапа течения каждого заболевания. В отечественной литературе соответствующие разработки лечебных программ для больных с коморбидной патологией практически отсутствуют, что и обусловило составление настоящего пособия, в котором клинико-психологическим методом исследованы наркоманы с расстройством личности, депрессивными состояниями, шизофренией и разработаны терапевтические подходы помощи (фармакологической и психотерапевтической) больным с двойным диагнозом. На основе собственного опыта авторов сформулированы основные принципы организации реабилитационных мероприятий для коморбидных больных и их семей. Упоминаемые в пособии нозологические формы, синдромы, психопатологические проявления рассматриваются приближенно к международной классификации МКБ-10. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ДВОЙНЫМ ДИАГНОЗОМ Существуют разнообразные взгляды на терапевтические подходы в лечении наркомании, многие из которых отражают диаметрально противоположные позиции. В последние годы появились реальные надежды на то, что будут найдены пути для консолидации различных направлений лечения наркозависимых. Наиболее ранние представления базировались на методике постепенного лишения наркотика - “дробной денаркотизации” (Joel, 1930). Подобное отнятие привычного психоактивного вещества целесообразно лишь у пожилых и соматически декомпенсированных пациентов. Этот подход в современных условиях получил развитие в форме заместительной фармакотерапии (в рамках детоксикации и поддерживающей терапии), когда при лечении опийной зависимости используется метадон, алкогольной - бензодиазепины, кокаиновой - амфетамины, никотиновой -хабитрол и т.п. Примером различных взглядов на терапевтические подходы в заместительной терапии являются метадон и levo-acetylmetadol (LAAM). синтетические опиоиды, которые назначают опийнозависимым вместо употребляемого ими наркотика. Поддержание больного на метадоне имеет определенные преимущества: 1) редукция или исчезновение абстинентной симптоматики, 2) разрешение к употреблению во многих странах, 3) вызывает минимальную эйфорию, 4) редко оказывает депрессивное действие. Главной же отрицательной особенностью является то, что в течение всей метадоновой терапии у больного сохраняется, а порой и усиливается, пристрастие к нему и период отнятия протекает тяжелее, чем при опийной зависимости. В России метадон и его производные являются препаратами, запрещенными к применению. Другим подходом в терапии является использование антагонистов: при алкогольной зависимости - дисульфирам, при опийной - налаксон, налтрексон. Опиоидные антагонисты блокируют возможность приема опиоидов и не формируют зависимости. Дисульфирам блокирует метаболизм алкоголя и препятствует его приему. Однако слабой стороной этого подхода является необходимость длительного, постоянного приема антагонистов, после прекращения употребления которых возобновляется наркотизация. Таким образом, резюмируя вышеупомянутые терапевтические подходы, следует отметить ограниченность их применения при лечении больных с двойным диагнозом. Установившаяся в наркологической практике последовательность воздействий при лечении таких больных определяет: — детоксикацию, при условии абортивного лишения наркотика, и при необходимости нормализацию психического и соматического состояния больного фармакологическими, физиотерапевтическими и психотерапевтическими методами; — дифференциальную диагностику основного и сопутствующего заболеваний; — параллельную терапию обоих заболеваний; — медико-психологическую и социальную реабилитацию больных, способствующую их возвращению к полноценной жизни в обществе. Мягкая и сбалансированная психофармакологическая коррекция делает пациента более восприимчивым, “открытым” для психотерапевтического воздействия. В монографии Р.Шпигеля, Х.-Дж.Эйби (1983) рассматриваются аспекты взаимодействия методов психологического воздействия и клинической психофармакологии. Авторы подчеркивают отсутствие непосредственно психотерапевтического эффекта при психотических или субпсихотических нарушениях (к которым необходимо отнести и острые состояния, связанные с употреблением наркотиков). В этих случаях очевидно значительное преимущество психофармакологии, на начальном этапе лечения, над психотерапией. По мере нормализации, в процессе терапий-соматического и психического состояния больных с коморбидной патологией психотерапевтические мероприятия становятся ведущими и, наряду с социотерапией, являются основным фактором успешности социально-психологической реадаптации зависимых от психоактивных веществ. Как правило, интенсивная психотерапевтическая работа с больными, имеющими двойной диагноз, затруднена частыми рецидивами, связанными как с проявлениями психического недуга, так и с возобновлением наркотизации. Если в стационаре удается создать условия для проведения систематической индивидуальной и групповой психотерапевтической работы, то в амбулаторных условиях многие больные с коморбидной патологией не удерживаются в лечебных программах. Обретение трезвости зависимыми от психоактивных веществ - процесс длительный, а с учетом психической патологии - очень сложный, как для самого пациента, так и для людей, помогающих ему - родственников, друзей, социальных работников, сотрудников реабилитационных центров и других. Невозможно проводить эффективную медико-психологическую и социальную реабилитацию больных с двойным диагнозом без активного участия их родственников. Совместно с врачом и/или психологом близкие родственники, чаще всего матери или супруги, выбирают тактику привлечения больного к лечению в медицинском учреждении, уточняют возможности амбулаторной или стационарной терапии, знакомятся с программой семейной и поддерживающей психотерапии. После консультаций заинтересованные родственники пациентов, включаются в открытую информационную группу семейной психотерапии. Основной целью таких групп является выработка общих представлений о проблемах, возникающих в процессе лечения больных с двойным диагнозом. Кроме того, обсуждаются вопросы о необходимости постоянного контакта с лечащим врачом и объективности в оценке изменений состояния пациента в процессе терапии. После первых занятий в информационной группе отчетливо выявляются типичные проблемы родственников больных -чувство вины, растерянность, хаотичность использования запретительных и поощрительных мер, отсутствие перспективы. По мере возможностей как самих родственников пациентов, так и медицинского учреждения желательно сформировать закрытые группы поведенческой семейной терапии, позволяющие решать выше перечисленные проблемы. Именно в этот период врачам и психотерапевтам приходиться прилагать значительные усилия для нормализации психического состояния, участвующих в программе членов семей наркологических больных. Такая работа чревата значительными временными затратами, но, как правило, окупается в дальнейшем согласованными действиями в терапии и реабилитации больных с двойным диагнозом. Трудность проведения психотерапии с семьей пациента обусловлена не только спецификой психических расстройств больного, но и ложью, проникшей в семью, а также асоциальностью и противоправными деяниями зависимого от психоактивных веществ. Большей эффективности лечения и реабилитации больных с двойным диагнозом удается достичь лишь при заинтересованной и содружественной, взаимодополняющей работе профессионалов (психиатров, психотерапевтов, наркологов, психологов, социальных работников) и групп само- и взаимопомощи зависимых от психоактивных веществ (АА, НА), парамедицинских обучающих и воспитывающих программ. Наши наблюдения показывают, что вопреки утверждению (Ш.Коэн и Р.Вейсс, 1998) о том, что группы АА, НА не соответствуют нуждам больных с двойным диагнозом, психопатические личности успешно удерживаются в 12-ти шаговой программе. Трудность психотерапевтической коррекции больных с коморбидной патологией обусловлена не только наличием у них выраженных эмоциональных нарушений, но и неспособностью критического освоения действительности. Больным с психическими нарушениями наркотики иногда приносят быстрое облегчение их состояния и часто расцениваются ими как желанное лекарство. Таким образом, происходит укрепление психологических защитных механизмов, оправдывающих наркотизацию, и возрастает вероятность возврата к привычному психоактивному веществу или пробе новых наркотиков. Психологические обследования, врачебные консультации психиатров и наркологов, заключения психотерапевтов после первых наблюдений больного с двойным диагнозом позволяют разработать индивидуальный план психотерапевтической работы с пациентом. Особо следует учитывать "вооруженность" психотерапии фармакологическим лечением, что позволяет при доверительных взаимоотношениях врача и пациента успешно достигать нормализации психического состояния больного, способствующего становлению терапевтической ремиссии. Вряд ли какой-нибудь больной требует такого дружеского отношения, как зависимый от психоактивных веществ. И это вполне естественно. Всякий другой больной воспринимает врача, как спасителя, но врач, который отнимает у наркомана его "яд", рассматривается сначала как нечто враждебное. Это внутреннее сопротивление больного преодолевается лишь со временем. Больной, закончивший курс “отучения”, должен в дальнейшем находится под наблюдением врача, к которому он мог бы в любой момент обратиться. Необходимо поставить больного в известность о том, что спустя недели и месяцы после окончания лечения могут внезапно, без малейшего внешнего повода, наступить кризисные дни, которые потребуют от больного максимума самообладания, чтобы удержаться от рецидива. Нужно дать понять больному, что ещё долгое время он должен посещать своего врача и при малейшей слабости, при малейшем признаке грозящего рецидива тотчас же обращаться к нему, не дожидаясь нового всплеска заболевания. Тот, кто чувствует себя не вполне уверенно, должен на это время вернуться в лечебную программу. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ. Рекомендуемые к применению в настоящем пособии лекарственные препараты (Регистр лекарственных средств России, Москва “РЛС - 2000”, 1999).
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ НА ФОНЕ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ Среди нарушений аффективного спектра всё большее эпидемиологическое значение приобретают депрессивные расстройства, сопряженные с наркозависимостью. Существует мнение, что во многих случаях зависимость от психоактивных веществ - это современное обличие всё той же депрессии. Эти нарушения тесно взаимосвязаны, что затрудняет их дифференциальную диагностику и делает целесообразным их совместное изучение. Чрезвычайно широк диапазон и степень выраженности аффективной симптоматики при двойном диагнозе. Расстройства настроения варьируют от подавленности, душевного дискомфорта, депримированности до глубоко депрессивного настроения при тяжёлых (развёрнутых) формах депрессии. Из расстройств депрессивного ряда больные наркоманией наиболее часто обнаруживают дистимические нарушения, протекающие с преобладанием жалоб на недомогание, беспокойный непродолжительный сон,вялость,усталость. Нужно отметить, что, учитывая относительную психопатологическую доброкачественность дистимии, ее роль, скорее, заключается в провоцировании наркотизации. В то время как депрессии психотического уровня изменяют свою психопатологическую картину под действием психоактивных веществ, приобретая атипичность. У абсолютного большинства наших пациентов возобновление наркотизации после периода воздержания от употребления психоактивных веществ приурочено к более или менее продолжительному депрессивному состоянию. Причём у значительной группы наркозависимых (40 %) наблюдается чёткая корреляционная связь между выраженностью депрессивной симптоматики и появлением непреодолимого влечения к наркотику. Они убедительно свидетельствует о том, что тяжёлые депрессии представляют весьма актуальную проблему, которая требует своего разрешения, как в аспекте более углублённого изучения клинико-психологических особенностей данного состояния, так и в области их роли в возникновении и формировании синдрома зависимости от психоактивных веществ. Наиболее четко выявляемым компонентом психотической депрессии, играющим основную патогенетическую роль в возникновении компульсивного влечения к наркотизации у зависимых от психоактивных веществ, является тревога. Тревожные расстройства сравнительно недавно были выделены в особую группу. К.Хорни увидела почву для стремительного роста тревожных расстройств различного уровня в глобальном противоречии современного общества между реально существующими конкуренцией, культом силы и “запретом” на агрессию. Особый клинический интерес представляет тревога, сопровождающаяся подавленным настроением, как основным мотивом вступления на путь употребления наркотика. Наибольшей по численности является группа наркозависимых с тревожно-депрессивным синдромом. В клинической картине преобладает переживание тревоги, сопряжённое с той или иной степенью подавленного настроения и сопровождавшееся чувством волнения и тяжести в груди или эпигастрии. Доминирование тревоги в общей картине порой затмевало жалобы пациентов на сниженное настроение. У большинства пациентов тревога находилась в тесной связи с собственно депрессивным аффектом, характеризовалась больными как “беспокойство, связанное с безысходностью” и являлась предвестником наркотизации, нивелирующей тягостные ощущения от постоянного переживания по прводу бесперспективности и бессмысленности дальнейшего существования. Важный дифференциальный признак в пользу эндогенности процесса -это наличие витального сопровождения аффективных расстройств, что описывается пациентами с помощью разнообразных формулировок: жжение за грудиной, чувство тошноты, ноющая боль в сердце, беспокойство в желудке. Довольно редким явлением при данном синдроме можно назвать отчётливую заторможенность моторики и мышления. У ряда больных тревога представлялась как феномен независимый от собственно депрессивного аффекта. В клинике абстинентного синдрома могут быть представлены разнообразные отдельные проявления анергической депрессии. Депрессивные состояния, описанные в настоящем пособии, не структурированы в МДП и его клиническую разновидность - "скрытую депрессию", так как общепризнано, что у больных наркоманией данная патология крайне редка (Софронов А.Г., 1998) и в нашей практике не встречалась. К наиболее изученным и широко используемым в фармакологической практике препаратам относятся трициклические антидепрессанты (ТЦА): имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), амитриптилин (триптизол). Известную популярность в последнее время получили четырёхциклические антидепрессанты: мапротилин (лудиомил), миансерин (леривон). По характеру своего психотропного действия анафранил и имипрамин обладают тимоаналептическим и стимулирующим действием, а амитриптилин, мапротилин, миансерин - седативным. Решающее значение при выборе антидепрессанта имеет структура депрессии. При преобладании тоскливо-апатического аффекта с заторможенностью и адинамией предпочтительны препараты, обладающие тимоаналептическим действием со стимулирующим оттенком. Проявление тревоги, беспокойства, внутренней напряжённости требуют назначения антидепрессанта с седативным компонентом. Перспективность Коаксила в терапии депрессивных и тревожных расстройств определяется, во-первых, отсутствием у него выраженного седативного, а равно гиперстимулирующего эффектов при сохранении собственно антидепрессивного и анксиолитического действия. Это как бы чистый тимоаналептик, воздействующий собственно на аффективные проявления болезненных состояний. (С.В.Иванов, 1997). Во-вторых, Коаксил выгодно отличается незначительной выраженностью антихолинергических побочных эффектов, весьма типичных для трициклических антидепрессантов. Препаратом с мощным ингабирующим влиянием на обратный захват серотонина является новый антидепрессант Золофт (сертралин). Исследования показали его высокую эффективность, сравниваемую с эффективностью традиционных трициклических антидепрессантов. При этом Золофт - препарат с довольно быстрым наступлением положительного эффекта. Первые признаки улучшения нередко наблюдаются уже на начальных этапах терапии, а к третьей неделе лечения изменения становятся довольно значительными. При применении Золофта отмечается равномерное воздействие на аффективную сферу. Наряду с улучшением настроения, препарат оказывает активирующее действие (И.Я.Гурович ,1997). В качестве нормотимического препарата, целесообразно с начала терапии назначение карбамазепина, и использование его в период поддерживающей терапии. Депрессивные пациенты охотно принимают любую, в том числе и *" психотерапевтическую помощь со стороны медицинского персонала. Особым успехом пользуются психотерапевтические группы активизирующей направленности. Вовлекаясь в психотерапевтический процесс, депрессивные больные получают от психотерапевта или группы информацию о положительных изменениях в их состоянии, что позитивно сказывается на их настроении. В свою очередь улучшение настроения способствует нормализации состояния и позволяет проводить с такими пациентами целенаправленные, углубленные психотерапевтические вмешательства-Обычно психотерапевтическая работа с депрессивными больными продолжительна во времени и ощутима по результату. Включение таких пациентов в психотерапевтическую группу полезно не только для них самих, но и для больных других нозологических форм. Несмотря на значительные затруднения интеракций в начале работы психотерапевтической группы, взаимоотношения и консолидация в группе, при включении депрессивных больных, происходит быстрее. Эффективность психотерапии возрастает не только у этих пациентов, но и у других членов группы. Грубое преодоление анозогнозии у депрессивных больных может привести к ухудшению состояния этой группы коморбидных пациентов. Участие, поддержка, контроль за состоянием и поведением, условиями жизни и посильная занятость способствуют вовлеченности депрессивного больного в психотерапевтический процесс. Если сам пациент, его близкие или врач чувствуют позитивные изменения в состоянии больного, то эти изменения служат основой для дальнейших психотерапевтических взаимодействий. Излишний оптимизм, неадекватная оценка состояния депрессивного пациента, отсутствие контроля за приемом назначаемых психофармакологических средств рождают ошибки, приводящие пациента к срыву, самолечению наркотиками, досрочному уходу из лечебных программ. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С РАССТРОЙСТВАМИ ЛИЧНОСТИ, ЗАВИСИМЫХ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ. У большинства зависимых от психоактивных веществ те или иные психопатологические проявления имеются уже к моменту начала болезни. Аддиктивные стремления почти во всех случаях формируются у дисгармоничных личностей, из-за неспособности прийти в согласие с требованиями окружающего мира. Разлад между желанием и умением, стремлением и достижением, честолюбием и способностями, осознание невозможности преодолеть трудности и неудачи - вот то, из чего возникает потребность в наркотическом средстве. Видимо, тип аномалии личности, а не просто “психопатичность”, имеет решающее значение в процессе приобщения к психоактивным веществам и развитию зависимости от них. По нашим данным, злоупотребление опийными препаратами с развитием психической и физической зависимости, имело место у 35% обследованных представителей неустойчивого типа, 30% истероидного типа, 18% эпилептоидного (импульсивный тип), 10% шизоидного типа, 7% ананкастного (психастенического) расстройства личности. Высокая частота наркотизации представителей неустойчивого типа вполне понятна- страсть к безумным развлечениям и удовольствию составляет одну из главных черт этого типа. Наркотик рассматривается ими как необходимый атрибут культа развлечений. Поэтому пробы наркотика, как правило, осуществляются в группе и даже, когда сформировалась зависимость, наркотизация происходит в асоциальной компании. В качестве мотива наркотизации обычно приводится желание испытать веселое настроение. Вслед за неустойчивым типом психопатии в отношении риска развития наркозависимости следует эпилептоидный и истероидный типы (В.С.Битенский и др., 1989). Но этот риск особенно возрастает, когда все эти типы оказываются смешанными, в частности, “амальгамными” (А.Е.Личко, 1983). Путь наркотизации эпилептоида бывает совершенно иным. Наркотическое опьянение у них обычно не даёт легких и приятных эйфории. Нередко оно протекает по дисфорическому типу, сопровождаясь злобностью, агрессией, дикими разрушительными действиями, попытками самоповреждения. Почти у всех представителей этого типа анамнез богат эпизодами передозировки, т.к. исчезновение, порой сразу после первых инъекций, контроля за количеством употребляемого наркотика и потребность “загружаться до отключения” выливаются в то, что тяга к наркотику быстро приобретает компульсивный, неодолимый характер. Истероидные психопаты, зависимые от психоактивных веществ, склонны преувеличивать свою наркотизацию, изображать себя наркоманическими "эстетами". Они не прочь прихвастнуть осведомленностью о способах употребления, изготовления и приобретения наркотиков. Шизоиды могут использовать психоактивные вещества в качестве своеобразного допинга, облегчающего контакты или снимающего робость и застенчивость. При этом может формироваться своеобразная психическая зависимость, отличающаяся от истинной психической зависимости при наркомании, основанной на пристрастии к эйфории. Многие из шизоидных психопатов находят, что опийные наркотики облегчают общение, устраняют чувство неестественности. Так формируется стремление регулярно использовать опиаты, часто в больших дозах, с целью “побороть застенчивость”. Но большую угрозу, чем опиаты, для шизоидных психопатов представляют галлюциногены и летучие дурманящие вещества, которые позволяют сделать их переживания более чувственными и красочными. Главные черты психастенического типа (нерешительность, склонность к рассуждательству, тревожная мнительность, самоанализ и, наконец, лёгкость возникновения навязчивых страхов, опасений, действий, мыслей) породили ряд защитных механизмов присущих данному типу личности. Так, психологической защитой от постоянной тревоги за будущее становятся придуманные приметы и ритуалы. Специально выработанный формализм и педантизм, по мнению психастеника, защитит от “неожиданного” и “плохого” случая. Другой формой защиты от внутренней тревоги, адресованной к “возможному”, но маловероятному, является наркотизация. Так же как формируется привязанность психастеника к кому-либо из близких, старших товарищей, в надежде на защиту от возможных “невзгод”, таким же образом может развиваться пристрастие к наркотикам (чаще оппатам), обеспечивающим нечувствительность психопата к тревожным переживаниям. В силу того, что у этой группы пациентов всякий самостоятельный выбор, каким бы малозначимым он ни был, становится причиной долгих и мучительных колебаний, то и к наркотикам, в целом, у них складывается двойственное отношение. Это объясняется нежеланием психастеника ставить себя в условия выбора и способствует эффективности психотерапии. Именно стремительная динамика наркотизации у пациентов с чертами диссоциального расстройства личности и эпилептоидов требует внимательного отношения, в плане установления контингентов и индивидуумов с повышенным риском начала употребления и быстрым формированием синдрома зависимости от психоактивных веществ. Это обстоятельство является важной предпосылкой для целенаправленной психопрофилактической деятельности (И.Д.Муратова, 1978). Так же важен факт, что у психопатических личностей при отмене наркотиков происходит декомпенсация психопатии, тогда как на фоне регулярной наркотизации отмечается относительная стабилизация психопатического поведения. Фармакотерапия, при сочетании психопатии и зависимости от психоактивных веществ, полезна для подавления тревоги и ажитации. В большинстве случаев хороший эффект оказывает применение анксиолитиков, предпочтительно назначение амитриптилина (триптизол). Для подавления таких симптомов, как злоба, враждебность, короткие психотические эпизоды, может оказаться полезным применение -азалептина, галоперидола в небольших дозах на короткие периоды времени;это помогает справиться с тяжёлой ажитацией и псевдобредовым мышлением. Бензодиазепины эффективны при тревоге и депрессии, но у некоторых больных под воздействием этих препаратов растормаживается патологическое влечение, что требует ограничения их приема. Часто регулярный прием наркотиков вызывает дестабилизацию настроения больного. В этих случаях полезно назначение норматимирующего карбамазепина. Индивидуальная и особенно групповая психотерапия больных психопатиями позволяет достоверно определить степень психологической декомпенсации и уровень социальной дезадаптации пациента, а также проследить динамику изменения его состояния. Такие больные обычно с видимым удовольствием включаются в процесс психотерапии, стараются выполнять правила и регламентирующие обстоятельства при условии одобрения психотерапевтом их поведения. Минимальная конфронтация, репрессирование неадекватного поведения или возврат к употреблению привычного психоактивного вещества приводит к протестным реакциям больных и, как правило, к прекращению терапевтических контактов. Однако такие пациенты достаточно легко готовы вновь вернуться в лечебную программу и общаться с медицинским персоналом, который совсем недавно обвиняли в черствости, придирках, равнодушии, если это позволяет им смягчить или ликвидировать последствия возникающих конфликтных взаимоотношений в социальной среде. Психотерапевтическая работа с такими больными требует терпения, контакта и понимания предстоящих в процессе лечения трудностей. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, ЗАВИСИМЫХ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ Случаи сочетанного течения шизофрении и наркомании вызывают значительные диагностические трудности. По данным (Ф.В.Кондратьев, В.Г.Василевский, 1987), при сплошном изучении на предмет выявления наркомании у поступающих в психиатрические клиники почти у каждого 20-го больного устанавливалась наркозависимость, и число таких больных имеет тенденцию к росту. Среди этих больных у 15% наркомания была вторичной, осложнившей шизофрению. Больные шизофренией, имеющие осложненность наркозависимостью, были в возрасте 21-25 лет. Чаще всего первичное употребление наркотических средств у больных шизофренией отмечается при медленном развитии процесса с реакциями, имеющими отношение к шизотипическим расстройствам. Представленность малопрогредиентных форм шизофрении, по нашим данным, составила от 8% до 10% от общего числа обследованных больных. Намеренный эпатаж, демонстративно нескрываемое употребление психоактивных веществ довольно скоро выявляет этих больных как потребителей наркотиков. Однако процессуальная основа измененного поведения и начала употребления наркотиков долго остаётся нераспознанной. Под влиянием стресса или другого “высвобождающего момента” (M.Kinkelin, 1954), например, передозировки, больные с шизотипией (вялотекущей шизофренией) могут декомпенсироваться. Развитие психозов после злоупотребления препаратами опия представляет собой казуистическую редкость. В то же время у больных наглядно прослеживается обратная зависимость между глубиной шизофренического процесса и выраженностью наркомании. Более того, в некоторых случаях переход на более глубокие уровни поражения приводит к спонтанному прекращению употребления наркотических средств (Wallen et al, 1989). В зарубежных исследованиях высказывается мнение о том, что для наркозависимостей характерен переходный и пограничный уровень психопатологии между неврозами и психозами; это обстоятельство делает понятным и мотивы приёма наркотика, как попытки “защиты” от развития психоза или неосознанное стремление к самоизлечению. Так, в работах B.J.Rounsavil, M.Weissman et al. (1982) и K.Vereby (1982) указывается, что выбор наркотика не случаен из-за его участия в психофармакологическом механизме возникновения психических расстройств и их купирования. Вследствие этого, присоединяющаяся наркомания длительное время маскирует шизофренический процесс. Для психопатологического анализа коморбидности шизофрении и наркомании представляется важным, опыт, накопленный Ф.В.Кондратьевым и В.Г.Василевским (1987), которые отмечают, что систематическое употребление наркотиков на фоне состояния с продуктивной психотической симптоматикой являются редкостью, однако эпизодические приёмы наблюдаются и резко повышают социальную опасность больных. Особенно опасно употребление наркотиков у больных шизофренией с паранойяльными идеями персикуторного содержания. Цель фармакологической терапии — купирование психопатологической симптоматики, сдерживание прогредиентности эндогенного процесса, а также дезактуализация патологического влечения к наркотику. Отсутствие способа, позволяющего предсказать, какой именно препарат наиболее подходит для конкретного пациента (единственным способом установить это является метод проб и ошибок), вынуждает руководствоваться в выборе лекарственного средства основным спектром и силой его действия на ведущий психопатологический синдром и формы течения шизофрении. При различных проявлениях шизофренического процесса оптимально пролонгированное назначение малых доз галоперидола. Такая терапия позволяет редуцировать психопатологическую симптоматику, не вызывая нейролепсию, и частично подавлять влечение к наркотику. Заслуживают внимания данные Marder с соавт.(1995) по применению деканоатов. Этот опыт имеет определённый интерес для клинических отделений, работающих в амбулаторном режиме, где врач не всегда уверен в регулярном приёме пациентом обычного антипсихотика. Нерегулярный приём нейролептика (в течение дня) увеличивает риск экзацербации психоза. В этих случаях рекомендуется применение галоперидола-деканоата. Хорошо зарекомендовал себя трициклический дибензодиазепиновый нейролептик- клозапин (азалептин, лепонекс, alemoxan, clazaril, lapenax, leponex), снижающий позитивную и негативную симптоматику шизофрении, не приводя при этом к экстрапирамидным нарушениям, что позволяет активно использовать этот препарат и в амбулаторных условиях. По свидетельству L.Citrome (1997), клозапин эффективен у 30% больных шизофренией, резистентных к другим формам лечения, что важно, как уже указывалось, при необходимости преодолеть нечувствительность к терапии пациентов с сочетанной патологией шизофрении и наркомании. Благодаря прекрасным седативным свойствам препарата, его назначение также эффективно при состояниях, связанных с психомоторным возбуждением. Из серьезных побочных эффектов клозапина можно выделить ортостатическую гипотензию и агранулоцитоз. Для сведения к минимуму этих осложнений клозапин лучше назначать в малых дозах, с постепенным увеличением в случае выраженности шизофренической симптоматики. Клозапин в сочетании с бензодиазепинами может вызвать угнетение дыхания. Не должен сочетаться прием клозапина с карбамазепином. Рисперидон антипсихотический бензизоксазоловый препарат, применяемый в США с 1994 г. Поскольку экстрапирамидные побочные эффекты выражены менее чем при использовании традиционных антипсихотиков, рисперидон является популярным средством, несмотря на высокую цену. Он оказался более эффективен, чем галоперидол, в лечении позитивных и негативных симптомов шизофрении. Рисперидон не вызывает агранулоцитоза, и он более безопасен и более приемлем для пациентов, т.к. не требует еженедельных анализов крови, как при применении клозапина. В качестве вспомогательной поддерживающей терапии, при наличии в симптоматике беспокойства, показано применение карбамазепина, используемого в возможной комбинации с нейролептиками. Карбамазепин снижает возбудимость, подозрительность и агрессивность. Больные шизофренией с ограниченным самоконтролем могут положительно реагировать на применение этого препарата. Психотерапия больных шизофренией представляет значительную трудность, так как эти пациенты часто применяют психоактивные вещества не для достижения эйфории и нормализации своего состояния. Непредсказуемость поиска мотивов употребления ими наркотиков осложняет процесс психотерапии, такие больные обычно не удерживаются в психотерапевтических группах из-за недирективности психотерапевтов и неструктурированности свободных терапевтических дискуссий наркологических больных. Предпочтительной формой психотерапии является индивидуальная, при условии доверительности взаимоотношений психотерапевта и пациента. У больных шизофренией, употребляющих галлюциногены, не удается сформировать мотивацию к участию в лечебных программах и они прекращают контакты с врачом. Своевременная и адекватная состоянию больного фармакологическая коррекция, как правило, повышает эффективность психотерапевтического воздействия. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лечение больных наркоманией, осложненной психическими нарушениями, представляется трудным как для врачей-психиатров, так и для психиатров-наркологов (не все психиатры имеют достаточный навык психотерапевтической и реабилитационной работы с наркологическими пациентами, а наркологи недостаточно знакомы с тонкостями диагностики и лечения психических заболеваний). Интегративная концепция лечения больных с двойным диагнозом подразумевает, что такие пациенты должны одновременно получать высококвалифицированное лечение обеих болезней. В существующих условиях они лечатся либо в психиатрических, либо в наркологических учреждениях, а так как современные концепции оказания психиатрической и наркологической помощи существенно разнятся, на практике не всегда удается интегрировать оба подхода. Кроме того, терапевтические акценты должны смещаться в ту или иную сторону, в зависимости от состояния, установок пациентов и их возможностей участия в реабилитационных программах, что возможно только при условии включения в программу семейной терапии, в процессе которой нормализуются зачастую имеющие место реактивные состояния родителей и близких, уточняются личностные особенности больных и проявления болезненной симптоматики. При лечении больных с коморбидной патологией следует особое внимание уделять: - дезинтоксикации смешанных лекарственно-наркотических опьянений, полисубстантной интоксикации, которая предъявляет особые требования к использованию ейролептических препаратов и контролю- соматического состояния пациента; - подбору оптимальных доз нейролептиков, ибо недостаточность дозы, позволяющая сохраняться психопатологической симптоматике, может провоцировать больных к попыткам нормализации своего состояния с помощью привычного наркотика; в свою очередь, избыточность дозы, вызывающая нейролепсию, может привести к злоупотреблению психоактивными веществами со стимулирующим эффектом; - взвешенному отношению к назначению лекарственных средств с аддиктивным потенциалом (транквилизаторы, барбитураты, корректоры); - возможности нежелательного сочетания назначаемых лекарственных веществ и действия потенциально употребляемых наркотиков (например, необратимые ингибиторы МАО и амфетамины). Учитывая, что больные с коморбндной патологией часто рецидивируют и плохо
удерживаются в длительных терапевтических программах, индивидуальный лечебный
план должен постоянно корректироваться и включать широкий спектр психотерапевтических
и фармакологических способов удержания пациента в лечебной программе. |